俗話說“牙疼不是病，疼起來要人命”，但有時候口腔科醫(yī)生可能會告訴你：“牙齒沒有問題，不需要拔牙，建議去神經科就診?！边@就是善于偽裝成牙痛的“天下第一痛”——三叉神經痛。
一、什么是三叉神經痛？
1756年法國Nicolas Andri首先報道了三叉神經痛，指局限在三叉神經支配區(qū)內的一種反復發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。疼痛的程度非常劇烈，主要表現(xiàn)為灼燒、針刺、電擊、刀割樣疼痛，可伴有患側面部抽搐、流淚、流涕等。發(fā)作時常常毫無征兆，突發(fā)突止。隨著時間的延長，三叉神經痛發(fā)生的頻率增加，疼痛時間相應延長，嚴重影響患者的生活質量，常常會導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等，甚者導致患者的自殺傾向。
二、三叉神經痛的分類
三叉神經痛按病因分為原發(fā)性三叉神經痛與繼發(fā)性三叉神經痛。
1．原發(fā)性三叉神經痛：
又稱特發(fā)性三叉神經痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經痛稱為"原發(fā)性三叉神經痛"，是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為三叉神經分布區(qū)域內的反復發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，突發(fā)突止，每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運動或觸摸面部某一區(qū)域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和牙齦等處)而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱為"扳機點"。為避免發(fā)作，患者常不敢進食、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發(fā)作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。神經系統(tǒng)檢查無異常。多見于40歲以上的患者。
2．繼發(fā)性三叉神經痛：
又稱癥狀性三叉神經痛，是指由顱內外各種器質性病變（如多發(fā)性硬化、腦干腫瘤等）引起的三叉神經繼發(fā)性損害而致的三叉神經痛。多見于40歲以下的患者。與原發(fā)性三叉神經痛的不同點是，繼發(fā)性三叉神經痛疼痛發(fā)作時間通常較長，或為持續(xù)性疼痛、發(fā)作性加重，多無"扳機點"。神經系統(tǒng)查體可見三叉神經支配區(qū)內的感覺減退、消失或過敏，部分患者出現(xiàn)角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。經CT、MRI檢查可明確診斷。
三、三叉神經痛的部位
三叉神經是混合型神經，由特殊內臟運動纖維和一般軀體感覺纖維組成。共有三大分支：眼神經、上頜神經、下頜神經。疼痛時，右側發(fā)作多于左側，以上頜神經、下頜神經最易受累。
眼神經：主要接受來自顱頂前、前額、上瞼、鼻背皮膚及鼻腔上部、額竇、角膜等的粘膜感覺。
上頜神經：主要接受同側上頜骨，鼻、下瞼、下唇、牙齒及軟硬腭的感覺。
下頜神經：主要接受下頜牙齒、牙齦、口腔底、頰、舌的粘膜及口裂以下皮膚的感覺。
四、三叉神經痛的治療
藥物治療對原發(fā)性三叉神經痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三叉神經痛患者。但對繼發(fā)性三叉神經痛的療效不確切。
1）藥物治療
首選卡馬西平，用法用量：癥狀較輕或早期患者初始口服 100mg qd，后根據止痛效果酌情增加用藥劑量及次數(shù)，2 周內可增至每日 800mg，但每日應用最大劑量為 1600mg。通常服用卡馬西平后 6h 達血漿最高濃度，半衰期為 13~17h，經肝臟代謝后排出體外。 不良反應：常見不良反應有眩暈、嗜睡、皮疹、惡心、白細胞減少等。為減少不良反應，應在止痛前提下控制用藥劑量及次數(shù)(間斷用藥)，同時找到患者的最小有效劑量維持應用。
奧卡西平 ，用法用量：起始劑量為每日 200mg，每日最高劑量為 1200mg，且應注意用最小有效劑量維持以減少不良反應的發(fā)生。不良反應：常見頭暈、頭痛、復視，過量后可出現(xiàn)共濟失調，少見視力模糊、惡心、嗜睡、鼻炎、感冒樣綜合征、消化不良、皮疹和協(xié)調障礙等。與卡馬西平相比，奧卡西平不良反應較少且老年患者的耐受性更好。
加巴噴丁，用法用量：常用劑量為 600~1200mg/d，每日最大劑量為 2400mg。不良反應：常見的為嗜睡、眩暈、運動失調、疲勞、眼球震顫、頭痛、震顫、復視、鼻炎及惡心與嘔吐。一般繼續(xù)用藥后這些反應可見減輕。偶有驚厥、咽炎、發(fā)音不良、體重增加、消化不良、遺忘、神經過敏等。極少發(fā)生胰腺炎、肝功能受損和斯-約綜合征。
拉莫三嗪，用法用量：起始劑量 25mg/d，間隔 3~7d 后劑量增加 25mg/d，維持劑量為 300~400mg/d（常用劑量為 200~600mg/d），連續(xù)應用 2 個月后治療有效率為 81. 6%，完全緩解率達 39. 5%，不良反應發(fā)生率為 10. 5% [8]。此用藥方法不適用于急性期治療。
不良反應：常見皮疹；罕見 Stevens-Johnson 綜合征；非常罕見中毒性表皮壞死溶解征。
丙戊酸鈉，用法用量：初始劑量為 200~400mg、每日 2~3 次，后根據治療情況可逐漸增加劑量至 1000~3000mg/d。不良反應：最常見不良反應為胃腸道反應，極少出現(xiàn)淋巴細胞增多、血小板減少、脫發(fā)、嗜睡、乏力、共濟失調等。
巴氯芬 ，用法用量：治療劑量為 50~60mg/d，每日最大劑量可達 80mg?？诜樟己?，半衰期為 3~4h?；旧辖浤I臟排出體外。不良反應：較少，患者一般耐受良好。長期使用后突然停藥可引起幻覺、焦慮和心動過速,故需停藥時應遵循醫(yī)囑緩慢逐漸停藥。
典型原發(fā)性三叉神經痛的自然恢復幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與復發(fā)交替出現(xiàn)，因此，鼓勵患者根據發(fā)作的頻率來調整藥物劑量。
2）外科手術治療
當藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無法耐受的藥物副作用而導致藥物治療失敗時，可以盡早考慮外科手術治療。外科手術方式有多種，包括經皮三叉神經半月神經節(jié)射頻溫控熱凝術、Meckel's囊球囊壓迫術、Meckel's囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術。
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