為進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，加強職工醫(yī)療住院管理，防止和查處各類違規(guī)行為，保證我局職工醫(yī)療保險基金運行安全，維護參保人正當權益，結合我局醫(yī)療保險工作實際，制定本認定標準及處理規(guī)定。
一、違規(guī)行為種類
（一）掛床住院
（二）冒名頂替住院
（三）分解住院
（四）過度醫(yī)療
（五）降低標準住院
（六）推諉拒收病人
（七）其他違規(guī)行為
二、認定標準
（一）掛床住院
稽核人員在檢查時發(fā)現(xiàn)參?；颊卟辉卺t(yī)院且符合下列情況之一者，視為掛床住院：
1.上午八點到下午五點，晚上九點到次日上午八點期間，沒有辦理請假手續(xù)但病人不在醫(yī)院的（請假批準手續(xù)為：有經(jīng)主治醫(yī)生、護士長、科主任批準簽字，當班醫(yī)護有交班記錄，并限定請假時間8小時以內）；住院病人需到上級醫(yī)院進一步確診的除外，但必須提供外診相關病歷資料并在病程記錄上進行記載。
2.住院病人入院48小時內，病歷資料缺入院記錄、首次病程錄、長期醫(yī)囑以及臨時醫(yī)囑等項目中任意一項的。
3.參保病人在住院期間無固定床位的，或與其他人共用床位以及與主管醫(yī)生、護士及病人提供的床位號不相符的。
4.參保病人入院后，定點醫(yī)療機構在48小時內未及時將病人相關信息登記上傳至醫(yī)保數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，且未按醫(yī)保規(guī)定辦理相關手續(xù)的。
5.病人已經(jīng)出院，定點醫(yī)療機構無正當理由未能及時辦理出院手續(xù)的，或病人已辦理出院手續(xù)，但在24小時內未上傳出院信息數(shù)據(jù)的。
6.參保病人住院期間在單位上班或回家休養(yǎng)的。
7.病人單次住院期間，總的請假次數(shù)超過三次的，或住院科室一天中請假人數(shù)超過該科室總人次的五分之一的，超出部分記為掛床住院。
8.其他可以認定掛床住院的行為。
（二）冒名頂替住院
符合下列情況之一的，視為冒名頂替住院：
1.使用他人鐵路醫(yī)保證卡住院的。
2.偽造鐵路醫(yī)保證卡住院的。
3.未完整提供鐵路《醫(yī)療保險手冊》、醫(yī)療保險卡住院的。
4.其它冒名頂替住院的行為。
（三）分解住院
符合下列情況之一的，視為分解住院：
1.參保人員住在同一所醫(yī)院，因轉科治療重新辦理入院手續(xù)的。
2.參保人員住在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)或短暫間隔重新辦理入院手續(xù)的。
3.定點醫(yī)療機構讓不符合出院標準的參保人員出院再重新入院或假出入院。
4.參保人員出院后，原則上15日內在非急診或常規(guī)療程安排情況下因同一種主要疾病又入住同一所醫(yī)院的。
5.參保人員出院后，原則上15日內在非急診情況下因同一種主要疾病又入住其他定點醫(yī)院的（算前一次出院醫(yī)院分解住院）。
6.其它屬于分解住院的行為。
（四）過度醫(yī)療
符合下列情況之一的，視為過度醫(yī)療：
1.違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥，或有意使用昂貴藥品。
2.不合理或超常規(guī)使用一次性耗材，或有意使用昂貴一次性耗材。
3.做與本次住院疾病無關且非住院常規(guī)的輔助檢查，或能夠一次確診卻重復使用各種設備診查同種疾病，或有意選擇費用高的輔助檢查。
4.不具備手術指征的手術治療，頻繁進行同一種處置（靜點或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作除外）
5.其他過度醫(yī)療行為的。
（五）降低標準住院
符合下列情況之一的，視為降低標準住院：
1.門診常見病可在門診或門診觀察治療卻收治住院的。
2.病人在院期間只做檢查和簡單治療，明顯沒有達到入院條件的。
3.向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導病人住院接受治療的。
4.病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關的。
5.其他降低標準住院的。
（六）推諉拒收病人
符合下列情況之一的，視為推諉拒收病人：
1.違反首診負責制，推諉拒收符合入院標準可在本院住院治療病人的。
2.具備醫(yī)療條件可在本院治療卻要求病人轉院的。
3.其他推諉拒收病人的。
（七）其他違規(guī)行為
以下違規(guī)行為的認定以職工、家屬投訴、舉報或稽核人員查實為準。
1.采用虛假宣傳，擅自減少起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導參保人住院的誘導住院行為。
2.未達出院標準強行要求患者出院的降低出院標準行為（以《臨床診療指南》規(guī)定的出院標準為依據(jù)）。
3.將非醫(yī)保藥品、物品或診療項目串換成醫(yī)保范圍內藥品及診療項目的串換藥品及診療項目行為。
4.違反物價部門制定的醫(yī)療服務價格標準多收費或分解收費項目、多報虛報冒領、重復收費等違規(guī)收費的行為。
5.定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員“搭車”用藥、診查的搭車診療行為。
6.故意回避審批程序或審批手續(xù)把關不嚴的，將工傷、交通意外事故、自殺自殘、酗酒、斗毆等非醫(yī)保范圍按醫(yī)保收治住院的超醫(yī)保范圍醫(yī)療行為。
7.未事先取得參保人員及家屬同意并簽字使用基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍以外的藥品或實施規(guī)定范圍以外檢查、治療，造成實際報銷比例偏低，被病人及家屬投訴的超醫(yī)保范圍診療行為。
8.醫(yī)務人員曲解鐵路醫(yī)保政策，不積極解決問題，引發(fā)矛盾的曲解政策行為。
9.其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定和臨床診療技術規(guī)范等行為。
三、處理規(guī)定
依照《社會保險法》、醫(yī)療保險相關政策及定點醫(yī)療機構管理服務協(xié)議等規(guī)定，對違規(guī)行為給予如下處理，并予以通報批評，納入年底質量保證金的考核：
（一）對掛床住院、冒名頂替住院、分解住院的，醫(yī)?；鹁芙^支付該病例發(fā)生的醫(yī)療費用，另按定額（屬單病種清算的按違規(guī)金額）的10倍予以罰款。
（二）對過度醫(yī)療的，按違規(guī)金額的2倍予以罰款。
（三）對降低入院標準收入院治療和降低出院標準未治愈出院的，按定額（屬單病種清算的按違規(guī)金額）的4倍予以罰款。
（四）對違規(guī)收費、串換藥品及診療項目、搭車診療的，醫(yī)?；鹁芙^支付該病例發(fā)生的醫(yī)療費用，另按違規(guī)金額的10倍予以罰款。
（五）對超醫(yī)保范圍醫(yī)療的，醫(yī)?；鹁芙^支付該病例發(fā)生的醫(yī)療費用。
（六）對超醫(yī)保范圍診療的，處以超醫(yī)保范圍診療金額2倍的罰款。
（七）對誘導住院、推諉拒收病人、曲解政策的，處以罰款1000元/例。
