一、參保范圍
不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的大中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、按規(guī)定批準(zhǔn)設(shè)立的高等院校科研所中接受高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生和全日制研究生）、少年兒童和其他非從業(yè)居民都可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
二、參保繳費(fèi)
結(jié)合當(dāng)前各級(jí)政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)按學(xué)生兒童（包括全日制在校學(xué)生及18周歲以下未成年人）和其他城鄉(xiāng)居民兩類人群設(shè)定。2020年度，城鄉(xiāng)居民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為250元，政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為520元/人，以后根據(jù)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和城鄉(xiāng)居民收入水平變化適時(shí)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。
三、保障水平
四、住院起付線、報(bào)銷(xiāo)比例
級(jí)別 | 醫(yī)院范圍 | 起付線(元) | 報(bào)銷(xiāo)比例(%) |
|
鄉(xiāng)級(jí) | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） | 200 | 200-800 元 800元以上 | 70% 90% |
縣級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院（含二級(jí)） | 600 | 600-1500元 1500元以上 | 63% 83% |
市級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院（含二級(jí)） | 900 | 900-5000元 5000元以上 | 55% 75% |
三級(jí)醫(yī)院 | 1300 | 1300-7000元 7000元以上 | 53% 72% |
|
省級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院（含二級(jí)） | 600 | 600-4000元 4000元以上 | 53% 72% |
三級(jí)醫(yī)院 | 1500 | 1500-7000元 7000元以上 | 50% 68% |
|
外省 | 按規(guī)定轉(zhuǎn)往省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，執(zhí)行省級(jí)三級(jí)醫(yī)院的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例 | 1500 | 1500-7000元 7000元以上 | 50% 68% |
五、80歲以上老人政策
參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)80歲以上高齡老人政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高5%。
六、門(mén)診慢性病
門(mén)診重癥慢性病病種15種：門(mén)診慢性病不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金按65%左右或按年度定額包干的辦法給予報(bào)銷(xiāo)。具體的鑒定標(biāo)準(zhǔn)、鑒定程序、診療項(xiàng)目等按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。
漯河市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保慢性重癥病定額標(biāo)準(zhǔn)（按統(tǒng)籌金額） |
|
|
|
|
序號(hào) | 病種名稱 | 編號(hào) | 定額標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
1 | 器官移植術(shù)后 | 4204 | 2500/月 | 65% |
2 | 惡性腫瘤 | 4205 | 1500/月 | 65% |
3 | 肝硬化失代償期 | 4208 | 400/月 | 65% |
4 | 糖尿病并發(fā)癥 | 4206 | 200/月 | 65% |
5 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 4260 | 200/月 | 65% |
6 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 4219 | 200/月 | 65% |
7 | 冠心病 | 4270 | 150/月 | 65% |
8 | 急性腦血管意外后遺癥 | 4207 | 150/月 | 65% |
9 | 慢性阻塞性肺氣腫 | 4217 | 150/月 | 65% |
11 | 重癥精神病藥物維持治療 | 4211 | 150/月 | 65% |
10 | 癲癇病 | 4210 | 150/月 | 65% |
12 | 二期及以上高血壓 | 4209 | 150/月 | 65% |
13 | 慢性肺源性心臟病 | 4215 | 150/月 | 65% |
14 | 結(jié)核病 | 4212 | 200/月 | 65% |
15 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 4250 | 200/月 | 65% |
七、參保居民生育醫(yī)療待遇
對(duì)參保的計(jì)劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)。住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)定額的按照定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。自然分娩報(bào)銷(xiāo)額度為800元，剖腹產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)額度為1600元。
八、計(jì)劃內(nèi)分娩新生兒醫(yī)保待遇
對(duì)于當(dāng)年出生未能參保的計(jì)劃內(nèi)分娩新生兒、其父或母參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，可憑新生兒父或母身份證明以及新生兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，以參保父或母親身份享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇，與參保父或母親執(zhí)行一個(gè)年度內(nèi)的待遇標(biāo)準(zhǔn)（父或母只可選擇一方，不得交叉選擇）
其父或母均未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保的，出生后應(yīng)及時(shí)辦理參保手續(xù)，自參保之日起享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保之日正在住院治療的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用自入院之日起開(kāi)始計(jì)算；
九、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門(mén)診慢性病、重特大疾病限價(jià)〔額〕結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,下同),經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線1.1萬(wàn)元的部分,由大病保險(xiǎn)按比例分段報(bào)銷(xiāo)。
參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險(xiǎn)起付線，在未超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線前，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可累計(jì)計(jì)入起付線。
大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元?！ ?nbsp;
分段 | 報(bào)銷(xiāo)比率 |
1.1萬(wàn)元-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元） | 60% |
10萬(wàn)元以上 | 70% |
十、農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)
農(nóng)村貧困人口包括：（一）建檔立卡農(nóng)村貧困人口；（二）農(nóng)村低保對(duì)象；（三）農(nóng)村特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象。
農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，為5500元。
農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)年度內(nèi)沒(méi)有封頂線?！ ?nbsp;
分段 | 報(bào)銷(xiāo)比率 |
5500元-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元） | 85% |
10萬(wàn)元以上 | 95% |
十一、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)
困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障對(duì)象：為參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，且符合下列條件之一的居民：（一）建檔立卡農(nóng)村貧困人口；（二）特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象；（三）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象。
困難群眾住院費(fèi)用（含規(guī)定的門(mén)診慢性病、重特大疾病限價(jià)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，在大病保險(xiǎn)起付線以內(nèi)（含）的部分，直接進(jìn)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)分段按比例報(bào)銷(xiāo)；超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，首先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，剩余部分由困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策報(bào)銷(xiāo)。
大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的一致，自每年的1月1日起至12月31日止。
2018年，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線為3000元，起付線以上分段按比例報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)封頂線
困難群眾 | 起付線以上分段 | 報(bào)銷(xiāo)比率 |
大病起付線（含）以下，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后合規(guī)自付費(fèi)用 | 3000元-5000元（含5000元） | 30% |
5000元-1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元） | 40% |
|
1萬(wàn)元-1.5萬(wàn)元（含1.5萬(wàn)元） | 50% |
|
大病起付線以上，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用 | 1.5萬(wàn)元-5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元） | 80% |
5萬(wàn)元以上（上不封頂） | 90% |
|
十二、建檔立卡貧困人員門(mén)診慢性病
建檔立卡貧困人員門(mén)診慢性病保障范圍，在原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病的基礎(chǔ)上，增加肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森綜合征、終末期腎病、非透析腎病綜合征四個(gè)病種。四個(gè)病種月定額為：肝豆?fàn)詈俗冃?50元/月、帕金森綜合征260元/月、終末期腎病600元/月、非透析腎病綜合征350元/月.建檔立卡貧困人員同時(shí)患多種慢性病的，經(jīng)鑒定后可同時(shí)享受所患病種的門(mén)診慢性病待遇。
建檔立卡貧困人員城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為85%?！ ?nbsp;
漯河市建檔立卡貧困城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性重癥病定額標(biāo)準(zhǔn)（按統(tǒng)籌金額） |
|
|
|
|
序號(hào) | 病種名稱 | 編號(hào) | 定額標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
1 | 器官移植術(shù)后 | 4204 | 2500/月 | 85% |
2 | 惡性腫瘤 | 4205 | 1500/月 | 85% |
3 | 肝硬化失代償期 | 4208 | 400/月 | 85% |
4 | 糖尿病并發(fā)癥 | 4206 | 200/月 | 85% |
5 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 4260 | 200/月 | 85% |
6 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 4219 | 200/月 | 85% |
7 | 冠心病 | 4270 | 150/月 | 85% |
8 | 急性腦血管意外后遺癥 | 4207 | 150/月 | 85% |
9 | 慢性阻塞性肺氣腫 | 4217 | 150/月 | 85% |
10 | 重癥精神病藥物維持治療 | 4211 | 150/月 | 85% |
11 | 癲癇病 | 4210 | 150/月 | 85% |
12 | 二期及以上高血壓 | 4209 | 150/月 | 85% |
13 | 慢性肺源性心臟病 | 4215 | 150/月 | 85% |
14 | 結(jié)核病 | 4212 | 200/月 | 85% |
15 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 4250 | 200/月 | 85% |
16 | 肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | | 650/月 | 85% |
17 | 帕金森綜合征 | | 260/月 | 85% |
18 | 終末期腎病非透析 | | 600/月 | 85% |
19 | 腎病綜合征 | | 350/月 | 85% |
十三、重特大疾病、門(mén)診特定藥品
一個(gè)參保年度內(nèi)，重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有規(guī)定的除外），再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
住院病種在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為80%、70%、65%；80歲以上高齡城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人在原來(lái)報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上再提高5%,具體報(bào)銷(xiāo)比例為：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、市級(jí)75%、省級(jí)70%。其超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
門(mén)診病種由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門(mén)診腹膜透析支付比例為85%，其他門(mén)診病種支付比例為80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)。
居民重特大門(mén)診病種、門(mén)診特定藥品定額標(biāo)準(zhǔn)與職工相同?！ ?nbsp;
河南省重特大疾病醫(yī)療保障住院病種限額標(biāo)準(zhǔn)（33個(gè)） |
|
|
|
|
|
序號(hào) | 病種名稱 | 限定年齡 | 治療方法 | 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|
1 | 兒童急性淋巴細(xì)胞白血病 | 標(biāo)危組 | ≤14歲 | 內(nèi)科治療 | 70100/3年（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用） |
中危組 | ≤14歲 | 內(nèi)科治療 | 120500/3年（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用） |
|
|
2 | 兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病 | ≤14歲 | 內(nèi)科治療 | 70500/3年（不含抗感染藥物及血液制品費(fèi)用） |
|
3 | 兒童先天性房間隔缺損 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 27800/次 |
|
介入治療 | 22500/次 |
|
|
|
|
4 | 兒童先天性室間隔缺損 | ＞1歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 27800/次 |
|
≤1歲 | 手術(shù)治療 | 42800/次 |
|
|
|
≤14歲 | 介入治療 | 26700/次 |
|
|
|
5 | 兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 16600/次 |
|
≤14歲 | 介入治療 | 20700/次 |
|
|
|
6 | 兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 27500/次 |
|
≤14歲 | 介入治療 | 22500/次 |
|
|
|
7 | 完全型心內(nèi)膜墊缺損 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 52900/次 |
|
8 | 部分型心內(nèi)膜墊缺損 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 37800/次 |
|
9 | 主動(dòng)脈縮窄 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 43200/次 |
|
10 | 法樂(lè)氏四聯(lián)癥 | ≤1歲 | 手術(shù)治療 | 53500/次 |
|
?。?歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 48500/次 |
|
|
|
河南省重特大疾病醫(yī)療保障住院病種限額標(biāo)準(zhǔn)（33個(gè)） |
|
|
|
|
序號(hào) | 病種名稱 | 限定年齡 | 治療方法 | 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） |
11 | 房間隔缺損合并室間隔缺損 | ≤1歲 | 手術(shù)治療 | 44600/次 |
?。?歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 34600/次 |
|
|
12 | 室間隔缺損合并右室流出道狹窄 | ≤1歲 | 手術(shù)治療 | 42900/次 |
?。?歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 32900/次 |
|
|
13 | 室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 | ≤1歲 | 手術(shù)治療 | 44300/次 |
?。?歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 34300/次 |
|
|
14 | 室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并肺動(dòng)脈瓣狹窄 | ≤1歲 | 手術(shù)治療 | 50800/次 |
?。?歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 40800/次 |
|
|
15 | 房、室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 | ≤1歲 | 手術(shù)治療 | 50800/次 |
＞1歲-≤14歲 | 手術(shù)治療 | 45800/次 |
|
|
16 | 唇裂 | —— | 手術(shù)治療 | 4500/次 |
17 | 腭裂 | —— | 手術(shù)治療 | 5200/次 |
18 | 乳腺癌 | —— | 手術(shù)治療 | 17300/次 |
19 | 宮頸癌 | —— | 手術(shù)治療 | 33300/次 |
20 | 肺癌 | —— | 手術(shù)治療 | 38100/次 |
21 | 食管癌 | —— | 手術(shù)治療 | 47600/次 |
22 | 胃癌 | —— | 手術(shù)治療 | 42700/次 |
河南省重特大疾病醫(yī)療保障住院病種限額標(biāo)準(zhǔn)（33個(gè)） |
|
|
|
|
序號(hào) | 病種名稱 | 限定年齡 | 治療方法 | 限額標(biāo)準(zhǔn)（元） |
23 | 結(jié)腸癌 | —— | 手術(shù)治療 | 36500/次 |
24 | 直腸癌 | —— | 手術(shù)治療 | 39900/次 |
25 | 急性心肌梗塞 | —— | 冠狀動(dòng)脈溶栓治療 | 15000/次 |
—— | 冠狀動(dòng)脈介入治療（1個(gè)冠脈支架） | 37000/次 |
|
|
—— | 冠狀動(dòng)脈介入治療（2個(gè)冠脈支架） | 46000/次 |
|
|
—— | 冠狀動(dòng)脈介入治療（3個(gè)及以上冠脈支架） | 62500/次 |
|
|
26 | 慢性粒細(xì)胞性白血病 | —— | 造血干細(xì)胞移植（親緣相合） | 180000/次 |
—— | 造血干細(xì)胞移植（非親緣、親緣不合） | 350000/次 |
|
|
27 | 重性精神病（包括雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥） | —— | 內(nèi)科治療 | 見(jiàn)備注 |
28 | 耐多藥肺結(jié)核 | —— | 內(nèi)科治療 | 15000/次 |
29 | 雙側(cè)重度感音性耳聾 | 語(yǔ)前聾限≤6歲 語(yǔ)后聾限≤14歲 | 人工耳蝸植入術(shù) | 61400/次 |
30 | 尿道下裂 | ≤14歲 | 陰莖直伸術(shù)和尿道下裂尿道成形術(shù) | 20000/次 |
尿瘺修補(bǔ)術(shù)/尿道狹窄切開(kāi)術(shù) | 13500/次 |
|
|
|
31 | 先天性幽門(mén)肥厚性狹窄 | ≤3個(gè)月 | 手術(shù)治療 | 20800/次 |
32 | 發(fā)育性髖脫位 | ≥2歲-≤8歲 | 手術(shù)治療 | 31200/次 |
33 | 脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出 | ≤14歲 | 手術(shù)治療 | 44200/次 |
