糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，是指由糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，DN已經(jīng)成為終末期腎病（ESRD）的首要病因，1997年美國(guó)新診斷的ESRD患者中44%為DN；在我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，DN占ESRD的20%以上；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均壽命的延長(zhǎng)，我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)的DN患病率正在劇增，已成為ESRD的第二位病因（僅次于原發(fā)性腎小球腎炎），約占5%-10%，并且隨著生活方式的西化，該比例還將增加。在糖尿病患者中，DN的發(fā)生率約為34.7%，僅次于心腦血管疾病。DN給患者的健康和生命造成威脅，給社會(huì)和家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但在早期是可以預(yù)防和治療的。
DN具有如下的臨床特點(diǎn)：⑴慢性進(jìn)展的自然病程：病程遷延長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年或更長(zhǎng)；⑵發(fā)病隱匿：早期無(wú)癥狀，只能通過(guò)尿液等輔助檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病理變化，易失去早期干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)；⑶預(yù)后不良：早期DN一旦發(fā)展至出現(xiàn)臨床癥狀，便無(wú)法逆轉(zhuǎn)，最終進(jìn)展到ESRD，須依靠腎臟替代治療維持生命。因此，早期防治可收到事半功倍的效果。
DN的早期診斷必須依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。尿液常規(guī)檢查是必檢的初篩項(xiàng)目。若尿蛋白定性為陰性，應(yīng)進(jìn)一步檢查尿微量白蛋白。目前公認(rèn)尿白蛋白排出率（UAE）是診斷早期DN的重要指標(biāo)。UAE＜20 μg/min，為正常白蛋白尿期；若UAE在20～200 μg/min，即微量白蛋白尿期，臨床診斷為早期DN。一般出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均糖尿病病程已5年，約80%微量白蛋白尿患者在隨后10年內(nèi)進(jìn)展為臨床DN。當(dāng)UAE持續(xù)大于200 μg/min或常規(guī)24 h尿蛋白定量＞0.5 g，即診斷為臨床DN。為了早期發(fā)現(xiàn)和診斷DN，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行篩查，1型糖尿病在診斷后的5年后每年進(jìn)行篩查。
糖尿病腎病的主要防治目標(biāo)是防止DN的發(fā)生和發(fā)展，重在預(yù)防。治療上尚無(wú)特效的方法，目前主要采取綜合治療的方法控制有可能導(dǎo)致病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。包括以下幾方面：
⒈控制血糖 高血糖是造成DN各種病理變化的始動(dòng)因素。強(qiáng)化血糖控制可以延遲1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生，并延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿發(fā)展的進(jìn)程。在藥物的選擇上并不強(qiáng)調(diào)必須使用胰島素。臨床上降糖藥物的選擇要根據(jù)患者并發(fā)癥的情況、年齡等因素綜合考慮選用藥物的種類(lèi)、劑量及強(qiáng)化血糖控制的目標(biāo)值。為了盡可能地防止微量蛋白尿的發(fā)生，建議應(yīng)盡早地強(qiáng)化血糖控制，使糖化血紅蛋白（HbA1c）<7％。
2．飲食治療 低蛋白飲食可減少DN患者尿蛋白排泄量，延緩腎功能惡化速度。早期DN患者蛋白攝入量應(yīng)控制在正常低限[0.8-1.0g/(kg·d)]為宜；腎功能不全時(shí)蛋白攝入量應(yīng)控制在0.6—0.8g/(kg·d)之間，并以動(dòng)物類(lèi)蛋白為主。為避免患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，在低蛋白飲食時(shí)應(yīng)保證足夠熱量的攝入。有條件的患者可加用α-酮酸制劑。另外，DN患者還應(yīng)適當(dāng)減少飲食中的鹽分，少吃含高嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等。
3．改善生活方式 吸煙是2型糖尿病發(fā)展至DN的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腎功能的惡化相關(guān)。戒煙可以使DN進(jìn)展的危險(xiǎn)減少30％。因此，建議所有的糖尿病患者都應(yīng)戒煙。控制體重也是一個(gè)重要措施。有研究發(fā)現(xiàn)，使超重患者的體重指數(shù)下降，可達(dá)到穩(wěn)定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。建議DN患者將體重指數(shù)控制在18.5～24.9[體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）]。
4．控制血壓 高血壓在腎功能衰竭進(jìn)展過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用，嚴(yán)格控制血壓與嚴(yán)格控制血糖對(duì)于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要。DN患者血壓控制越低，腎功能下降速度越慢。建議DN患者血壓應(yīng)在130／80 mmHg以下，比沒(méi)有糖尿病的患者控制血壓的水平要低。在降壓藥物選擇方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）應(yīng)作為首選，必要時(shí)聯(lián)用2種到2種以上的降壓藥(包括鈣通道阻滯劑、利尿劑、B受體阻滯劑等)，注意監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀的變化。
5．調(diào)脂治療 糖尿病患者常伴脂代謝紊亂，高脂血癥也可加速DN的腎功能下降及增加病死率。通過(guò)合理飲食、減肥、血糖控制,可以改善高脂血癥。當(dāng)經(jīng)過(guò)血糖控制和飲食治療不能達(dá)到目標(biāo)時(shí),可予以降脂藥物治療。以甘油三脂增高為主選用貝特類(lèi)藥物，以膽固醇增高為主者選用他汀類(lèi)藥物。建議治療標(biāo)準(zhǔn)為：總膽固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.1mmol/L、甘油三脂（TG）<1.5mmol/L。
6．控制蛋白尿 蛋白尿不僅是DN的臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的重要危險(xiǎn)因素。建議血壓正常的糖尿病患者也應(yīng)使用ACEI或ARB治療以減少尿中白蛋白的排泄率。
7．減輕血管病變的某些措施 應(yīng)用抗血栓藥物（如阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫）或活血化瘀的中藥能延緩部分DN患者的病情進(jìn)展。
綜上，糖尿病腎病的關(guān)鍵在于早期、綜合防治。普通人群應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自身健康的關(guān)注，定期體檢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)就醫(yī)并嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，便能防患于未然。
