作者：白靜
肥胖癥是全球最大的慢性疾病，由遺傳因素、環(huán)境因素和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常等多種原因相互作用導(dǎo)致，是內(nèi)分泌和代謝失衡的一種狀態(tài)，是引起高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、腫瘤等慢性疾病的危險(xiǎn)因素和病理基礎(chǔ)，還會(huì)造成人體內(nèi)多種內(nèi)分泌激素水平的改變。某些內(nèi)分泌疾病可能會(huì)增加肥胖的發(fā)生幾率，如皮質(zhì)醇增多癥、性腺功能減退、甲狀腺功能減退等。雖然在多數(shù)情況下，肥胖并不是由其他內(nèi)分泌疾病或激素紊亂引起的，但對(duì)于體重迅速增加、明確懷疑內(nèi)分泌疾病以及需要減肥手術(shù)者，仍建議及時(shí)查明是否合并內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病。查明肥胖癥患者是否合并有內(nèi)分泌代謝異常，能夠促進(jìn)對(duì)于肥胖的鑒別診斷和治療，并有利于預(yù)防或治療相關(guān)并發(fā)癥。
對(duì)于肥胖癥患者，通常建議應(yīng)當(dāng)進(jìn)行以下幾個(gè)方面的檢查：
1. 甲狀腺功能檢查
甲狀腺功能減退是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，且肥胖患者中甲狀腺功能減退的患病率更高，而且甲狀腺功能減退可引起體重增加，增加心血管疾病及代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于促甲狀腺激素釋放激素（TSH）升高的甲狀腺功能減退患者常規(guī)檢測(cè)FT4和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb），甲狀腺抗體譜的檢測(cè)有助于自身免疫性甲狀腺功能減退的診斷和確定患者發(fā)展為甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)。在TSH升高的患者中，TPOAb可以預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展，TPOAb水平>500kU/L提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加。
2. 皮質(zhì)醇檢查
皮質(zhì)醇增多癥又稱庫(kù)欣綜合征（CS），是多種原因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。盡管有報(bào)道指出與體重正常者相比，肥胖患者亞臨床CS的發(fā)生更多見(jiàn)，但相關(guān)報(bào)道也指出肥胖患者中CS的患病率僅為0.9%，因此對(duì)于單純肥胖患者不需要常規(guī)行皮質(zhì)醇增多癥的檢測(cè)。皮質(zhì)醇長(zhǎng)期分泌增多會(huì)引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪及電解質(zhì)代謝的嚴(yán)重紊亂并干擾多種其他激素的分泌，因此指南推薦對(duì)懷疑皮質(zhì)醇增多癥者需要篩查CS。同時(shí)，由于CS會(huì)導(dǎo)致高血壓、糖尿病控制不佳以及減肥手術(shù)后體重的恢復(fù)，所以為預(yù)防術(shù)后潛在并發(fā)癥，在進(jìn)行代謝手術(shù)前有必要進(jìn)行CS的篩查。建議皮質(zhì)醇增多癥的篩查首選1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)（1mg ODST），對(duì)于結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)一步行24h尿游離皮質(zhì)醇或午夜唾液皮質(zhì)醇測(cè)定。引起皮質(zhì)醇增多的原因主要為依賴ACTH的CS和不依賴ACTH的CS。對(duì)于依賴ACTH的CS患者應(yīng)完善垂體MR以區(qū)分垂體性庫(kù)欣病和異位性庫(kù)欣病，而對(duì)于不依賴ACTH的CS，應(yīng)完善腎上腺CT明確腎上腺腫物的良惡性。
3. 性腺功能檢查
肥胖患者不需要常規(guī)行性腺功能相關(guān)檢查，僅對(duì)于臨床懷疑性腺功能失調(diào)患者行相關(guān)檢查。由于不同性別之間性腺功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)及激素水平差異明顯，因此對(duì)不同性別之間性腺功能失調(diào)的相關(guān)化驗(yàn)檢查及治療方法有所不同。男性肥胖患者需要評(píng)估性腺功能減退的主要臨床癥狀和體征，而不需要常規(guī)進(jìn)行性腺功能減退的生化篩查。而對(duì)于存在性腺功能減退臨床表現(xiàn)的肥胖患者有必要進(jìn)行性功能的相關(guān)檢查。同時(shí)，鑒于男性肥胖與性腺功能減退密切相關(guān)，而且患有肥胖患者性腺功能減退癥的患病率更高,因此，建議對(duì)患有代謝綜合征、2型糖尿病或胰島素抵抗的男性肥胖患者進(jìn)行性腺功能減退的檢查。男性性腺功能減退是由于雄激素減少、雌激素增多引起的，睪酮是含量最多且活性最強(qiáng)的雄激素，因此，對(duì)于懷疑性腺功能減退的患者首先進(jìn)行血漿睪酮的測(cè)定，當(dāng)總睪酮水平接近正常下限時(shí)，建議測(cè)量游離睪酮與SHBG。當(dāng)血漿睪酮偏低時(shí)，需要進(jìn)一步完善FSH、LH明確引起睪酮減低的原因，通常原發(fā)性性腺功能減退時(shí)促性腺激素升高，而繼發(fā)性性腺功能減退時(shí)促性腺激素降低，但是在診斷肥胖相關(guān)繼發(fā)性性腺功能減退癥時(shí)，應(yīng)除外其他引起繼發(fā)性性腺功能減退的原因。對(duì)于女性肥胖癥患者，建議對(duì)懷疑多囊卵巢綜合征（PCOS）的肥胖患者行性腺功能檢查，并對(duì)確診PCOS的患者進(jìn)行血糖及胰島素測(cè)定女性肥胖患者不常規(guī)行性腺功能檢查，然而，研究表明肥胖女性患者PCOS的發(fā)生率為29％，重度肥胖者高達(dá)36％，因此，建議對(duì)臨床懷疑PCOS的肥胖患者行性腺功能檢查。由于PCOS常與胰島素抵抗以及T2DM風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，因此對(duì)于確診PCOS的患者需要進(jìn)行空腹血糖及血漿胰島素測(cè)定，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗并采取治療措施。此外，月經(jīng)失調(diào)和慢性無(wú)排卵是肥胖女性的常見(jiàn)問(wèn)題，PCOS是引起月經(jīng)失調(diào)的常見(jiàn)原因，但由于遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生的患者可能表現(xiàn)出與PCOS相似的臨床特征，因此建議通過(guò)測(cè)量LH、FSH、總睪酮、SHBG、Δ4雄烯二酮、雌二醇、17-羥孕酮和泌乳素來(lái)評(píng)估性腺功能。原發(fā)性卵巢早衰、中樞性性腺功能減退以及高泌乳素血癥是造成慢性無(wú)排卵的主要原因，指南建議對(duì)于慢性無(wú)排卵患者，通過(guò)測(cè)量LH、FSH、雌二醇、孕酮和乳泌素評(píng)估性腺功能。當(dāng)經(jīng)激素測(cè)定為中樞性性腺功能減退時(shí)，有必要進(jìn)一步完善下丘腦-垂體的影像學(xué)檢查以除外腫瘤可能。同時(shí)，PCOS常伴有多毛、痤瘡等雄激素過(guò)多表現(xiàn)，因此指南建議，對(duì)懷疑雄激素增多患者測(cè)定血漿睪酮、SHBG和Δ4雄烯二酮水平，并評(píng)估卵巢形態(tài)，以確認(rèn)是否存在PCOS。
4. 其他檢查
肥胖患者不需要常規(guī)檢測(cè)生長(zhǎng)激素（GH）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、25羥維生素D（25OHD）、甲狀旁腺激素（PTH）、饑餓素和瘦素。盡管肥胖會(huì)引起GH和IGF-1的降低，但由于GH的基礎(chǔ)分泌呈節(jié)律性脈沖釋放，且基礎(chǔ)GH水平對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的評(píng)估作用不大，因此肥胖患者不需要常規(guī)檢測(cè)基礎(chǔ)IGF-1和GH，僅在懷疑垂體功能減退的患者中進(jìn)行檢查。此外，雖然肥胖會(huì)引起25OHD、饑餓素的降低和PTH、瘦素的升高，但不需要對(duì)其進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。由于原發(fā)性醛固酮增多癥、CS和甲狀腺功能減退癥是常見(jiàn)的與肥胖和高血壓相關(guān)的內(nèi)分泌疾病，因此對(duì)于難治性高血壓的肥胖患者注意除外繼發(fā)性高血壓。
