早晨查完房匆忙趕到了疼痛門(mén)診，這一天沒(méi)什么特別的，依然是熙熙攘攘，社會(huì)服務(wù)科安排的志愿者依然是耐心的安撫著焦急的病人，一位滿(mǎn)頭白發(fā)的瘦弱老太太坐在門(mén)口的椅子上休息，頭幾乎埋在大腿中間，沒(méi)有特別留意，一天漫長(zhǎng)的門(mén)診就要開(kāi)始了，加油，奧特曼......
門(mén)診進(jìn)行到了一半，護(hù)士張敏過(guò)來(lái)悄悄對(duì)我說(shuō)：“門(mén)口一個(gè)老太太看起來(lái)疼的很厲害，讓她先加個(gè)塞吧？”這在疼痛門(mén)診是常見(jiàn)現(xiàn)象，志愿者給其他病人解釋過(guò)后，幫助家屬把病人扶了進(jìn)來(lái)，這時(shí)我才注意到她就是門(mén)口那位白發(fā)老人，她脊柱后凸如此嚴(yán)重，不能抬頭也無(wú)法扭頭，以至于我無(wú)法看到她的面容，坐下后也只能從側(cè)面看到她的臉，顯而易見(jiàn)，這是一位嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎患者，是腰背疼痛嗎？但家人向我描述的的病情，很快否定了我的猜測(cè)，這是一位嚴(yán)重的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，波及到到了三叉神經(jīng)的第二和第三支。
花一點(diǎn)時(shí)間解釋下原發(fā)性三叉神經(jīng)痛吧：
三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的一種反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛。疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛。曾有人將其稱(chēng)為“天下第一痛”，可見(jiàn)其對(duì)患者造成的巨大身心困擾。
三叉神經(jīng)主要分布于面部，共有三個(gè)分支，每一支都有其相對(duì)固定的支配范圍，如下圖所示。
這三支都屬于外周分支，就像“樹(shù)干”一樣，而半月神經(jīng)節(jié)就像是“樹(shù)根”。所謂“斬草除根”，在三叉神經(jīng)痛方面也適應(yīng)，有大量研究和臨床案例證實(shí)了在半月節(jié)處進(jìn)行治療比在外周支療效更佳，維持時(shí)間更長(zhǎng)，因?yàn)橥庵苌窠?jīng)毀損以后還會(huì)自我修復(fù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間有可能又恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)，而半月節(jié)是神經(jīng)胞體所在處，毀損以后很難再恢復(fù)。
三叉神經(jīng)痛的治療手段有很多，目前公認(rèn)有確切療效的是三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)和微血管減壓術(shù)，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)則是一種微創(chuàng)的穿刺性治療手段，對(duì)患者的損傷非常小，安全性很高。
三叉神經(jīng)的微創(chuàng)治療我們已經(jīng)做了17年，無(wú)水乙醇?xì)p，射頻熱凝術(shù)，阿霉素毀損術(shù)，我們做的太多了，成功率幾乎100%，病人遍及周邊地市，但這次我開(kāi)始猶豫了.........
好吧，先給大家看幾張圖片：
看圖說(shuō)話(huà)，標(biāo)準(zhǔn)化程序如下：患者仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰使鼻尖和 外耳道連線(xiàn)垂直于地面，調(diào)整C型臂，從下頜向頭頂投照，顯示顱底黃豆大小的卵圓孔，然后把一根長(zhǎng)10厘米的穿刺針從口角穿刺經(jīng)卵圓孔進(jìn)入顱內(nèi)到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)，在神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下將電極調(diào)整到三叉神經(jīng)三個(gè)分支中的一個(gè)，測(cè)試無(wú)誤才能開(kāi)始手術(shù)。
還不明白嗎？唉，往下看吧
這個(gè)病人從頸椎直到到膝關(guān)節(jié)，整個(gè)脊柱形成了一個(gè)大寫(xiě)字母C，平臥，不可能，頭后仰30度？？開(kāi)玩笑，病人頭前屈20度且完全強(qiáng)直固定.....角度差了50度呢......要不把這個(gè)難題推走？這個(gè)明顯不是我的風(fēng)格吧，老太太期盼的眼神看著我呢！進(jìn)修生崇拜的眼神看著我呢！何況還有灰常好看的志愿者妹妹站在旁邊呢.......
沒(méi)有什么問(wèn)題是思考60秒不能解決的，如果不能解決，再思考60秒就好......
120秒鐘后，我為病人開(kāi)了住院證......
好吧，我承認(rèn)，其實(shí)在這兩分鐘內(nèi)我為病人測(cè)量了穿刺角度，設(shè)計(jì)了一個(gè)特殊的體位。
術(shù)前討論結(jié)果：
由于三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)治療時(shí)會(huì)誘發(fā)劇烈疼痛，需在全麻下完成，但患者患強(qiáng)直性脊柱炎合并顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大，一旦出現(xiàn)意外，難以進(jìn)行氣管插管進(jìn)行心肺復(fù)蘇，而阿霉素毀損起效慢，難以即刻緩解患者疼痛，決定于側(cè)臥位下行無(wú)水乙醇三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損術(shù)，如此難度下，進(jìn)行一次手術(shù)不容易，為保證精確度和療效，決定用射頻刺激器做準(zhǔn)確定位。
上面是一天
下面是又一天
當(dāng)天兩臺(tái)三叉神經(jīng)毀損手術(shù)，把老太太排在了第二臺(tái)，因?yàn)槲蚁矚g把難啃的骨頭放在后面，第一臺(tái)非常迅速的結(jié)束了，開(kāi)局順利心情不錯(cuò)，但當(dāng)我去緩沖區(qū)把老太太攙進(jìn)來(lái)的時(shí)候，我的心情其實(shí)是這樣的啊
外科醫(yī)生們都知道，術(shù)前準(zhǔn)備的再好，到了手術(shù)臺(tái)上，一切都會(huì)有很大的變數(shù)。
剛上手術(shù)臺(tái)，就遇到了第一個(gè)變數(shù)：老太太同時(shí)合并胸椎右旋，如果沒(méi)有外力，只能側(cè)仰臥位，護(hù)士們只有在她背部加上支撐，并用布巾固定住她的骨盆，再把手術(shù)床右傾，才勉強(qiáng)維持了側(cè)臥體位。
PS：看起來(lái)老太太很舒服的側(cè)躺著嗎？其實(shí)這是她只能躺的姿勢(shì)，想伸展或者彎曲幾度也不可能，轉(zhuǎn)一點(diǎn)頭更不可能，換句話(huà)說(shuō)：她包括髖關(guān)節(jié)在內(nèi)的中軸關(guān)節(jié)完全鎖死了，只有膝關(guān)節(jié)能活動(dòng)......
第二個(gè)變數(shù)：調(diào)整C型臂透視角度，發(fā)現(xiàn)由于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直于曲屈位，球管頂?shù)搅舜笸?，就?度無(wú)法調(diào)整到位，怎么辦？
調(diào)床，上旋球管，反復(fù)調(diào)整，球管緊壓在老太太的大腿上，卵圓孔才終于出現(xiàn)在了顯示屏上，代價(jià)就是護(hù)士們每隔十五分鐘就要為老太太揉揉腿......
開(kāi)始穿刺了，別問(wèn)我怎么鉆進(jìn)去的，鉆了8遍，不說(shuō)了......腰疼......這個(gè)應(yīng)該不算什么變數(shù)吧？
按預(yù)定角度繼續(xù)進(jìn)針......帽子好看吧，淘的......
正位透視，看看側(cè)位吧......
側(cè)位透視，開(kāi)始測(cè)試吧
置入測(cè)試電極，0.3V 50HZ感覺(jué)測(cè)試引出第二支異感，注入無(wú)水乙醇0.2ml,
調(diào)整測(cè)試電極，0.3V 50HZ感覺(jué)測(cè)試引出第三支異感，運(yùn)動(dòng)測(cè)試0.7V 2HZ未引出咬肌收縮，注入無(wú)水乙醇0.3ml
反復(fù)測(cè)試三叉神經(jīng)第二和第三支痛覺(jué)完全消失。
雖然術(shù)中穿刺針到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，一度心率從90次瞬間降到了47次，好在有驚無(wú)險(xiǎn)，停止操作后逐步恢復(fù)正常，算是第三個(gè)變數(shù)吧，不過(guò)，看著老太太滿(mǎn)意的表情，出去吃飯的時(shí)候護(hù)士們說(shuō)我是這樣搖著出去的......
第三天，老太太出院了，很想親眼看著她出院，可惜在門(mén)診忙碌抽不出身來(lái)，不是因?yàn)閯e的，回來(lái)后查了下文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)還沒(méi)有類(lèi)似的報(bào)道，換句話(huà)說(shuō)，不經(jīng)意間，漯河市中心醫(yī)院疼痛科完成了首例側(cè)臥位下強(qiáng)直性脊柱炎合并原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的C型臂引導(dǎo)下三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損術(shù)。
