2018年9月17日，心內(nèi)科電生理組收到一位患者60歲的男性患者，該患者的主要癥狀是活動(dòng)后乏力，出汗。讓超聲科感到詫異的是患者的心臟異常大，左心室內(nèi)徑幾乎無法測量，反映心臟做功能力的左心室射血分?jǐn)?shù)為17%，不到正常人的三分之一，這是嚴(yán)重的心力衰竭，就是說，他的心臟“罷工”了！針對這種重度心力衰竭患者，以蔡繼銳為主的心臟電生理團(tuán)隊(duì)非常重視，立即認(rèn)真的對患者進(jìn)行了詳細(xì)的問診及體格檢查，組織全科人員對該病例進(jìn)行了熱烈討論，認(rèn)為該患者心力衰竭的主要原因是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯造成，隨時(shí)有急性心衰發(fā)作及猝死可能。通過討論大家達(dá)成一致的治療意見，安裝三腔除顫起搏器糾正左右室不同步造成的心衰以及預(yù)防猝死。但這種手術(shù)極其復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)極高，只有國內(nèi)少數(shù)幾家大醫(yī)院才能完成，與患者家屬溝通病情及治療方案后，患者家屬?zèng)Q定在我院手術(shù)，并要求盡快手術(shù)?；颊叩男湃问菍ξ覀児ぷ鞯淖畲罂隙?，在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于9月22日為其實(shí)施了三腔除顫起搏器的植入術(shù)。術(shù)后患者乏力癥狀緩解，目前已經(jīng)下床正常活動(dòng)。
患者術(shù)前心電圖
患者術(shù)前心臟彩超
患者術(shù)前心臟MRI
該患者平時(shí)體健，無不良嗜好，那么他的心臟為啥會(huì)“罷工”呢？左束支傳到阻滯為啥會(huì)引起這么嚴(yán)重的心力衰竭呢？在這里簡單的給大家科普一下，什么是心力衰竭，心力衰竭常見原因有哪些，臨床上怎么治療。心力衰竭的原因主要有：
（1）擴(kuò)張性心肌病，病因不太清楚，可能與心肌炎后遺癥有關(guān)。
（2）缺血性心肌病，由于冠脈各種原因?qū)е滦募」┭蛔?，常見原因是冠狀?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病引起。
（3）代謝性心肌病，如甲狀腺功能亢進(jìn)或降低、糖尿病等，都可能引起心力衰竭。
（4）心律失常，常見的室性早搏，如果室性早搏過于頻發(fā)，大于20%可引起心力衰竭。心房纖顫，由于心房心室的收縮不同步，也會(huì)引起心力衰竭。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，由于完左造成兩心室間收縮不同步而造成心衰。這是臨床上不太常見的原因。
（5）結(jié)構(gòu)性心臟病，二尖瓣狹窄、室間隔或房間隔缺損，這些結(jié)構(gòu)性的改變，可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的改變，而引起心衰。
（6）中毒、病毒性心肌炎、一些藥物等都可引起心衰。
心衰時(shí)的心腔結(jié)構(gòu)改變
正常與心衰對比
臨床上心力衰竭的分類主要依據(jù)心臟超聲，根據(jù)心臟超聲對左心室做功能力的測定（左室射血分?jǐn)?shù)EF值）分為（1）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，EF值在50%以上；（2）射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，EF值小于40%；(3)射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰,EF值在40%至50%之間。
心力衰竭的臨床診斷主要是依靠患者的臨床的癥狀加上心臟功能的輔助檢查來明確，并不困難。臨床癥狀有多種多樣，從乏力，耐力下降，胸悶、氣喘、心慌、出虛汗，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)憋氣、呼吸困難、不能平臥、尿少、下肢腫脹、納差等。心臟的輔助檢查主要是心臟超聲、BNP，心臟超聲能準(zhǔn)確了解心臟的大小、結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，即心臟做功的情況，就是醫(yī)學(xué)上常用的術(shù)語：左室射血分?jǐn)?shù)，左室射血分?jǐn)?shù)是心衰分類的依據(jù)。BNP（B 型尿鈉肽）是心臟分泌的一種激素，心衰時(shí)心臟的壓力升高，刺激心臟分泌BNP，BNP有利尿、降鈉的作用，BNP是診斷心衰的重要依據(jù)之一。這個(gè)患者心衰的原因是哪一種呢？心內(nèi)科全體人員討論，一個(gè)病因一個(gè)病因的排除，做心磁共振了解心臟間隔及左室壁激動(dòng)的順序及準(zhǔn)確了解室間隔、左室壁、側(cè)后壁的厚度，最后確認(rèn)左束支阻滯是引起該患者的心臟衰竭的主要原因。
心衰的治療主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑等藥物，是治療心衰的基礎(chǔ)。非藥物治療包括三腔起搏器植入、血液超濾、ECMO、心臟移植等。
雙腔起搏器
三腔起搏器針對左右室不同步而設(shè)計(jì)，通過討論大家認(rèn)為該患者診斷明確，病因清楚（完左造成左右室不同步）。依據(jù)指南（2017年ESC心衰治療指南），有安裝三腔起搏器的指征，經(jīng)過組織準(zhǔn)備，順利為患者實(shí)施手術(shù)。一提到起搏器，大家首先想到的適應(yīng)癥就是心率慢，起搏器不但治療心動(dòng)過緩，還可以治療心動(dòng)過速和慢性心力衰竭。三腔起搏器即心房同步的雙心室起搏，它可以使心臟房室及左右室同步收縮，增強(qiáng)心臟的泵血功能，明顯地改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。目前開展的三腔起搏器治療心衰，是在除藥物治療外，慢性心衰患者首選的治療方案。
三腔起搏器
三腔起搏器植入的關(guān)鍵步驟有三個(gè)：
一、準(zhǔn)確找到冠狀靜脈竇；
二、有一條理想的靶血管（左室側(cè)后壁）；三、起搏電極準(zhǔn)確固定到預(yù)定的起搏位點(diǎn)。
這三點(diǎn)說著容易做著難，考驗(yàn)的是術(shù)者的技術(shù)，需要有電生理、冠脈PCI及起搏器植入的綜合能力。
劉東亮教授 手術(shù)中
術(shù)中冠狀竇
第一準(zhǔn)確找到冠狀靜脈竇（CS）：CS位于心臟的后部，繞左心房與左心室之間的冠狀溝而行，開口似孔狀，心衰患者的心臟擴(kuò)大，CS位置偏離了正常解剖位置，想要準(zhǔn)確找到CS開口非常困難，考驗(yàn)術(shù)者對心臟解剖的熟知程度及電生理、電極導(dǎo)管的操作熟練程度及控制能力。術(shù)者劉東亮教授獨(dú)立完成射頻消融近二千余例對電生理的各種電極導(dǎo)管操作非常熟練，非常順利的找到CS開口，并把指引導(dǎo)管一次到位。
第二步選擇一個(gè)理想的靶血管：根據(jù)冠狀靜脈竇造影顯示該患者的，側(cè)靜脈是理想的靶血管，中遠(yuǎn)端在左室側(cè)后壁，但開口角度刁且彎曲重，術(shù)者熟練的應(yīng)用冠脈PTCA導(dǎo)絲的掌控技術(shù)，運(yùn)用分支遞送導(dǎo)管，超選側(cè)靜脈將PTCA用的sion blue導(dǎo)絲準(zhǔn)確的植入靶血管。
第三步也是最關(guān)鍵的一步，將四極電極準(zhǔn)確牢固的固定在起搏位點(diǎn)。因患者的血管嚴(yán)重迂曲，遠(yuǎn)端較細(xì)，選擇了一個(gè)四極起搏電極，緩慢而準(zhǔn)確的置放到起搏位點(diǎn)，經(jīng)測試除了其中一電極有嚴(yán)重的膈肌刺激外，其余三個(gè)電極，測試均好于預(yù)期，植入后心電圖示QRS波以179ms縮窄到120ms，就是說左右不同步狀態(tài)消失，恢復(fù)到生理性同步狀態(tài)，術(shù)后三天患者癥狀及體征有了顯著改善。
專注手術(shù)
術(shù)后調(diào)整起搏參數(shù)至QRS正常
術(shù)后復(fù)查心臟彩超
術(shù)前科室討論
術(shù)后與患者合影(蔡繼銳副主任 楊光副主任)
心力衰竭是心臟終末期常出現(xiàn)的癥狀，影響因素多，治療效果差，患者因此反復(fù)住院，中心醫(yī)院心內(nèi)科針對這種疾病成立了心力衰竭治療小組，運(yùn)用綜合治療的方法為很多患者解除了痛苦。該技術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生具備高水平的心臟起搏、心導(dǎo)管技術(shù)及豐富的影像學(xué)知識。該手術(shù)的成功實(shí)施標(biāo)志著漯河市中心醫(yī)院以劉東亮為學(xué)科帶頭人的心內(nèi)科電生理團(tuán)隊(duì)心臟起搏器植入技術(shù)已經(jīng)達(dá)到了國內(nèi)先進(jìn)水平。
