作者：陳卓
(一)DRG相關(guān)概念
1.疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具，其實(shí)質(zhì)上是一種病例組合(case mix)分類方案，即根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥/并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。
2.疾病診斷相關(guān)分組·預(yù)付費(fèi)(diagnosis related groups-prospective payment system, DRG-PPS) 是一種對(duì)各疾病診斷相關(guān)分組制訂支付標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。在這種付費(fèi)方式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再按患者住院的實(shí)際費(fèi)用(即按服務(wù)項(xiàng)目)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，而是按照病例進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。這種付費(fèi)模式把控制醫(yī)療費(fèi)用的任務(wù)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院及醫(yī)師，醫(yī)院只有以低于固定價(jià)格的費(fèi)用提供醫(yī)療服務(wù)，才能尋求盈利的空間。
3.DRG的基本理念采用病例組合(case-mix)思想進(jìn)行病例分組，疾病類型不同應(yīng)該通過診斷 區(qū)分開；同類疾病但治療方式不同亦應(yīng)通過手術(shù)操作區(qū)分開；同類疾病同類治療方式，但病例個(gè)體特征不同，還應(yīng)該通過年齡、并發(fā)癥/合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，最終形成 DRG組。DRG 關(guān)注 “臨床過程”和“資源消耗”兩個(gè)維度，分組結(jié)果要保證同一個(gè)DRG內(nèi)的病例臨床過程相似、資源消耗相近。
(二)DRG指標(biāo)體系及作用
DRG的三大核心指標(biāo)，即DRG組數(shù)、分組權(quán)重(RW)和病例組合指數(shù)(CMI),在此基礎(chǔ)上產(chǎn)出一系列衍生指標(biāo)，如費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低/中/高風(fēng)險(xiǎn)死亡率等。DRG指標(biāo)體系是一套醫(yī)療管理工具，既能用于支付和預(yù)算管理，也能用于質(zhì)量評(píng)價(jià)。DRG指標(biāo)體系通過醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三個(gè)維度，構(gòu)建醫(yī)院績(jī)效考核體系。
1.DRG組數(shù) 反映醫(yī)療服務(wù)能力的廣度。DRG組數(shù)越多，說明醫(yī)院收治病例類型越多，即醫(yī)院 能提供的診療服務(wù)范圍越廣，綜合服務(wù)能力越高。醫(yī)院各科室可以將本科室的DRG組數(shù)與標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行對(duì)照，了解本科室在學(xué)科專業(yè)中所處的學(xué)術(shù)位置。同時(shí)，各科室應(yīng)注意將DRG組數(shù)控制在一定范圍內(nèi)，以利于發(fā)展學(xué)科特色。
2.分組權(quán)重( related weight,RW) 反映 DRG各組的疾病嚴(yán)重程度和資源消耗情況。RW是對(duì)每一個(gè) DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該組的資源消耗相對(duì)于其他組疾病的程度。 它是醫(yī)保支付的基準(zhǔn)，反映不同 DRG 資源消耗程度的相對(duì)值，數(shù)值越高說明該病組疾病的資源消耗越高，反之則越低。
某DRG權(quán)重=該DRG中病例的例均費(fèi)用所有病例的例均費(fèi)用
3.總權(quán)重 統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)醫(yī)療服務(wù)總的“產(chǎn)出量”?？倷?quán)重不等同于出院人數(shù)，它是通過 DRG 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的服務(wù)產(chǎn)出量，更能反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量，其值越大，說明醫(yī)院提供的服務(wù)能力越大。
總權(quán)重=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該組病例數(shù))
4.病例組合指數(shù)( case mix index,CMI) CMI值是例均權(quán)重，反映醫(yī)院收治病例的平均技術(shù) 難度水平。CMI值越高醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平越高。
CMI=∑(某DRG權(quán)重×該醫(yī)院該組病例數(shù))該醫(yī)院全部病例數(shù)
5.費(fèi)用/時(shí)間消耗指數(shù) 這兩個(gè)指標(biāo)用于醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)價(jià)。假定某特定范圍內(nèi)，某病種醫(yī)
療費(fèi)用和住院時(shí)間的平均水平為1。若某醫(yī)院的費(fèi)用/時(shí)間消耗指數(shù)等于1,表明該醫(yī)院治療同類疾 病所需費(fèi)用或時(shí)間等于區(qū)域平均水平；若費(fèi)用1時(shí)間消耗指數(shù)大于1,表明該醫(yī)院治療這類疾病醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)，則需要關(guān)注治療過程，合理縮減住院費(fèi)用和住院時(shí)間；若費(fèi)用/時(shí)間消耗指數(shù)小于1,則表示該醫(yī)院治療這類疾病醫(yī)療費(fèi)用較低和住院時(shí)間較短。例如，治療同一DRG組的患者，醫(yī)院甲比醫(yī)院乙所花費(fèi)用與時(shí)間少，那么醫(yī)院甲在這一DRG的服務(wù)效率高于醫(yī)院乙。
費(fèi)用消耗指數(shù)=∑(某DRG平均住院費(fèi)用特定范圍內(nèi)該DRG平均住院費(fèi)用×該DRG病例數(shù))該醫(yī)院全部病例數(shù)
時(shí)間消耗指數(shù)=∑(某DRG平均住院日特定范圍內(nèi)該DRG平均住院日×該DRG病例數(shù))該醫(yī)院全部病例數(shù)
6.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率 即疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例的死亡率。通過該指標(biāo)可判斷醫(yī)療 服務(wù)的安全程度，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率越高，表明臨床過程差錯(cuò)的可能性越大，可能存在醫(yī)療安全問題。
低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率=低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)×100%
