住院病案首頁是對整個(gè)住院病案的濃縮，是精華部分。正確填寫住院病案首頁，是住院患者信息采集工作的重要內(nèi)容。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2011)84號)填寫標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)整理易出錯(cuò)項(xiàng)目如下。
(一)年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí) 足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整 數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30,分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。
(二)婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。需注意的是，兒童、學(xué)生等未成年群體應(yīng)寫未婚，臨床醫(yī)生往往會(huì)錯(cuò)寫成其他！
(三)出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(急) 診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。
1.主要診斷 指患者住院過程中對身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。
2.其他診斷 除主要診斷以外的其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱(診斷)、并發(fā)癥和合并癥。
(四)入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照 “出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體 情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。
1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶攝片、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。
2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。
3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性 肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。
4.無：在住院期間新發(fā)生的、入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。
(五)損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。
(六)病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。
(七)手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。
(八)手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)18號)要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。
1.一級手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；
2.二級手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；
3.三級手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；
4.四級手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
(九)切口愈合等級，按以下要求填寫：
切口分組 | 切口等級/愈合類別 | 內(nèi)涵 |
0類切口 | | 有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 |
?、耦惽锌?/span> | Ⅰ/甲 | 無菌切口/切口愈合良好 |
?、?乙 | 無菌切口/切口愈合欠佳 | |
?、?丙 | 無菌切口/切口化膿 | |
?、?其他 | 無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 | |
Ⅱ類切口 | ?、?甲 | 沾染切口/切口愈合良好 |
?、?乙 | 沾染切口/切口愈合欠佳 | |
?、?丙 | 沾染切口/切口化膿 | |
?、?其他 | 沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 | |
Ⅲ類切口 | ?、?甲 | 感染切口/切口愈合良好 |
?、?乙 | 感染切口/切口欠佳 | |
?、?丙 | 感染切口/切口化膿 | |
?、?其他 | 感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 | |
1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，
2.愈合等級“其他”:指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。
(十)離院方式：指患者本次出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：
1.醫(yī)囑離院(代碼為1):指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。
2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。
3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3):指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。
4.非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者的疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。
5.死亡(代碼為5):指患者在住院期間死亡。
6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。
