主要診斷的選擇原則
(一)主要診斷選擇總則
總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷作為患者的主要診斷。 主要診斷并不一定是住院的初始原因。當(dāng)住院過程中突發(fā)其他更為嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥時(shí)，若新的疾病或并發(fā)癥較入院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則選擇后者。臨床情況復(fù)雜多樣，在總則的基礎(chǔ)上提出以下補(bǔ)充規(guī)則。
(二)主要診斷選擇補(bǔ)充規(guī)則
1.如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。如果出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況作為主要診斷，如呼吸、循環(huán)衰竭。
例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死
選擇：急性膈面正后壁心肌梗死
分析：冠心病分為5型，隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、猝死型。除隱匿型外，其他4型都是疾病發(fā)展到一個(gè)新階段，應(yīng)以心絞痛、心肌梗死等作為主要診斷。
2.患者由于某些癥狀、體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。
1)例如：發(fā)熱
選擇：發(fā)熱
2)例如：消瘦 肝炎? 消化道惡性腫瘤?
選擇：消瘦
3.因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。如果懷疑診斷經(jīng)檢查后排除，分類到Z03.-(對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià))。
1)例如：急性膽囊炎待除外
選擇：急性膽囊炎
分析：急性膽囊炎待除外的診斷，雖然在編碼時(shí)按肯定情況分類，但在軟件系統(tǒng)中，必須用某種方式標(biāo)明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開來。
2)例如：可疑肺癌-已排除
選擇：可疑惡性腫瘤的觀察(Z03.1)
4.急慢性情況 當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中分別給出急慢性情況的編碼時(shí)，一般情況下選擇急性編碼為主要診斷。
1)例如：慢性膽囊炎急性發(fā)作
選擇：急性膽囊炎
2)例如：慢性阻塞性支氣管炎急性加重
選擇：慢性阻塞性肺病伴有急性加重(J44.1)
5.后遺癥的類目(B90-B94,E64.-,E68,G09,I69.-,097,T90-T98,Y85-Y89)是用來指出不復(fù)存在的情況，是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個(gè)正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。
例如：陳舊性腦梗死所致的言語困難
選擇：言語困難
6.損傷主要診斷選擇 損傷的主要診斷選擇參照總則執(zhí)行，由臨床醫(yī)師參考治療重點(diǎn)確定哪一處損傷最嚴(yán)重。
(1)多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷。如果無法確定哪一處損傷最嚴(yán)重，采用綜合編碼作為主要編碼。
(2)內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。
例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑?/span>
選擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.21)
(3)顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編碼，骨折要另外編碼。
例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷
選擇：大腦挫裂傷(S06.30)
(4)顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。
例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷
選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血(S06.40)
有時(shí)患者的嚴(yán)重?fù)p傷只能采取保守治療，轉(zhuǎn)而治療其他可以處理的損傷。此時(shí)，也不能因?yàn)橹委煻淖冎饕\斷選擇規(guī)則。
7.惡性腫瘤主要診斷的選擇
(1)為診治腫瘤而首次住院者，無論用何種手段治療，均選擇腫瘤(原發(fā)/繼發(fā))為主要診斷。
例如：患者女性，因發(fā)現(xiàn)乳腺腫物3周入院，住院后經(jīng)穿刺活檢病理診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，HER2陽性，給予術(shù)前TPH方案化療1次，過程順利，準(zhǔn)予出院。
主要診斷：乳腺癌
其他診斷：乳腺癌術(shù)前化療
手術(shù)操作：乳房穿刺活檢
靜脈注射化療藥物
主要診斷選擇：乳腺癌 C50.9
分析：患者本次為首次入院，住院后確診為乳腺癌，并給予術(shù)前 TPH化療1次，選擇乳腺癌作為 主要診斷，其他診斷不應(yīng)填寫惡性腫瘤術(shù)前化療，化療通過操作編碼體現(xiàn)。
(2)本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或確診的，選擇腫瘤為主要診斷。
(3)本次住院針對(duì)繼發(fā)性腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要診斷。
(4)腫瘤患者進(jìn)入化療或放療治療，首次化療或放療選擇腫瘤為主要診斷，再次化療或放療選擇化療或放療作為主要診斷；化療或放療患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。
(5)本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。
(6)本次住院針對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行中醫(yī)治療，選擇入院治療的腫瘤為主要診斷。
(7)腫瘤終末期若采用支持性治療，選擇腫瘤為主要診斷。
以上提出主要診斷選擇的一般方法，主要診斷的定義和總則說明了對(duì)主要診斷的普遍要求，補(bǔ)充規(guī)則結(jié)合具體病例的特殊情況提出處理方法，應(yīng)用補(bǔ)充規(guī)則時(shí)受總則的制約。
