病案首頁填寫作為開展醫(yī)療活動的基礎(chǔ)內(nèi)容，對醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量來說有著至關(guān)重要的作用。2019年6月5日，國家醫(yī)保局聯(lián)合四部門公布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，公布了DRG付費30個試點城市，將病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量從幕后推到臺前。
01.DRG分組使用的基本術(shù)語
1.MDC(Major Diagnostic Category)：主要診斷分類,涵蓋了所有短期住院病例。
2.ADRGs(Adjacent-DRG)：相近的診斷相關(guān)分組，分為內(nèi)科部分ADRGs、外科部分ADRGs、操作部分ADRGs。
3.DRGs (Diagnosis Related Groups)：由ADRG根據(jù)病例個體特征、年齡、并發(fā)癥及合并癥，分入相應(yīng)DRGs組別中。
4.C C(Complication & Comorbidity)：并發(fā)癥、伴隨癥。
5.MCC(Major C.C.)：重要并發(fā)癥、伴隨癥。
02.DRG分組理論和方法
CN-DRG分為26個主要診斷分類，利用患者首次住院病案首頁信息先將病歷按主要診斷分類到某一個MDC，再按照主要治療方式分為外科部分的ADRGs、內(nèi)科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并結(jié)合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥和伴隨病等其他因素，按照臨床過程一致性和消耗性原則，最終將病歷分為若干個DRGs。見下圖。
當(dāng)首頁當(dāng)中存在影響這些重要條件的缺陷時，分組結(jié)果就會出現(xiàn)“異常”，為了更好的對這些異常情況進行分類，我們需要了解一下DRG代碼的命名原則。DRGs編碼遵循如下規(guī)則：
1.所有的DRGs編碼由4位碼組成。
2.第1位碼為英文字母，是疾病的診斷分類(MDC)代碼，用A—Z，26個字母表示，根據(jù)病案首頁的主要診斷，進入相應(yīng)的疾病診斷分類。
3.第2位碼為英文字母，表示DRGs組的類型：A-J共9個字母表示外科部分;K-Q共6個字母表示非手術(shù)室(接受特殊檢查，如導(dǎo)管、內(nèi)鏡檢查等)手術(shù)部分;R-Z共9個字母表示內(nèi)科組部分。
4.第3位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字(1-9)，為DRGs組的順序碼。
5.第4位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有合并癥和伴隨病以及其他相關(guān)信息。
03.病案首頁對DRG分組的影響
影響DRG的主要因素—主要診斷選擇
主要診斷選擇對DRG入組MDC起決定性作用，因此實際工作中由于主診選擇錯誤帶來的分組異常最為突出。醫(yī)師習(xí)慣主訴導(dǎo)出第一診斷，而忽略了主要診斷的選擇原則。
例如：某患者以肺炎收治，在住院期間產(chǎn)生了心肌梗塞(循環(huán)系統(tǒng)疾病)進行PCI治療，按照主要病癥選擇需要將心肌梗塞作為主要診斷，但患者出院時依然是以肺炎(呼吸系統(tǒng)疾病)作為主要診斷。此類情況將直接導(dǎo)致分組器對MDC選擇錯誤。
影響DRG的第二位因素—手術(shù)及治療性操作的漏填或錯編
ADRG的劃分以手術(shù)及治療性操作為依據(jù)，醫(yī)生書寫不規(guī)范及編碼員未參考編碼規(guī)是造成ADRG分組異常的主要因素。
例如：產(chǎn)科患者以入院分娩為目的，醫(yī)生給出診斷：會陰裂傷1°，手術(shù)：會陰裂傷修補術(shù)。此時若編碼員直接給71.71會陰裂傷縫合術(shù)的編碼，將會與實際情況不符。核對手術(shù)卷一，71.71不包括由近期產(chǎn)科裂傷修補術(shù)(75.69)。由此產(chǎn)生的診斷與手術(shù)的邏輯錯誤，將導(dǎo)致分組器對手術(shù)的不識別，加大ADRGs分組異常風(fēng)險。
影響DRG的其他因素—并發(fā)癥（CC）和重要并發(fā)癥（MCC）
影響DRG最后一位的因素歸結(jié)在患者的出院情況、年齡、性別和出生體重等患者特異性差異因素，其中貫穿分組始終的是其他診斷(CC/MCC)。因此當(dāng)這部分信息出現(xiàn)異常時，分組結(jié)果的正確性就有待商榷，結(jié)合 《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》規(guī)范要求，需要正確地填寫其它診斷欄目，進行填寫診斷。導(dǎo)致此問題的原因主要有：
一是臨床醫(yī)生習(xí)慣填寫入院時的診斷，在患者住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥、伴隨癥通常被忽略。
例如：患者進行膽囊摘除手術(shù)，同時還伴有低鉀血癥、低鈉血癥，而在出院時只填寫膽囊炎膽石癥，其余項均沒有填寫。
二是臨床醫(yī)師不重視檢查結(jié)果異常所提示的臨床意義(包括高脂血癥、膽囊息肉、高尿酸血癥)，沒有在病案首頁當(dāng)中填寫。
三是編碼員未按照編碼規(guī)則對診斷進行處理。
例如：患者入院調(diào)整血糖，其他診斷合并周圍神經(jīng)病變，通過病歷分析，這里高度存在病因鏈的相關(guān)性，在與醫(yī)生溝通后認(rèn)為周圍神經(jīng)病由糖尿病引起，從而合并編碼至糖尿病性周圍神經(jīng)病變E11.401?G63.2*。
診斷和手術(shù)的準(zhǔn)確填寫以及正確合理使用編碼規(guī)則將大大減少分組異常的概率，使得病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量可用性更強。實事求是地對客觀臨床情況的病歷進行記載并給予code，才是DRG來臨后醫(yī)院立于不敗地位的最強保證。
